Rekonstrukcja splotu ramiennego

Uszkodzenie splotu ramiennego objawia się całkowitym lub częściowym wiotkim niedowładem [porażeniem] ruchowym kończyny górnej oraz ubytkami czucia. Występujące objawy kliniczne uzależnione są od stopnia ciężkości uszkodzenia tkanki nerwowej i typu uszkodzenia (górne, górno-środkowe, całkowite).

Najczęściej występującym typem jest uszkodzenie całkowite splotu ramiennego, które objawia się zupełnym brakiem możliwości wykonywania ruchów w stawie ramiennym, łokciowym, nadgarstku oraz utratą ruchów palców i chwytu ręki, a także brakiem czucia powierzchniowego i głębokiego w całej kończynie górnej. Ponadto stopniowo nasilają się zaniki mięśniowe, niestabilność obręczy barkowej z podwichnięciem dolnym głowy kości ramiennej oraz silne dolegliwości bólowe. W uszkodzeniach całkowitych część górna i środkowa splotu ramiennego może być przerwana lub wyrwana, a część dolna jest prawie zawsze wyrwana.

Innym typem uszkodzenia są uszkodzenia częściowe, w których najczęściej dochodzi do uszkodzenia splotu ramiennego w części górnej lub górno – środkowej, a część dolna jest nieuszkodzona. W takim typie uszkodzenia dochodzi do utraty możliwości poruszania stawem ramiennym i łokciowym, a zostaje zachowana możliwość zgięcia nadgarstka i palców. W izolowanych uszkodzeniach części górnej wyprost nadgarstka i palców jest niezaburzony.

Najrzadziej występuje uszkodzenie wyłącznie w zakresie części dolnej splotu ramiennego (utrata funkcji chwytnej ręki) przy zachowaniu funkcji części górnej i środkowej.

Najlepszą metodą diagnostyki jest ocena kliniczna przeprowadzona przez doświadczonego chirurga splotu ramiennego wsparta badaniem MRI rdzenia kręgowego w odcinku C4 – Th2 i badaniem przewodnictwa nerwowego (EMG/ENG). Badanie MRI splotu ramiennego czy badanie USG mają mniejsze znaczenie w podjęciu decyzji i planowaniu strategii leczenia chirurgicznego.


W czasie mikrochirurgicznych rekonstrukcji splotu ramiennego posługujemy się następującymi technikami mikrochirurgicznymi:
- przeszczep [wszczep] nerwu (grafting, rekonstrukcja „kablowa”) – polega na pobraniu nerwu czuciowego z innego miejsca (najczęściej nerwu łydkowego z goleni lub nerwu skórnego przyśrodkowego ramienia) i uzupełnienie nim ubytku w uszkodzonych elementach splotu ramiennego.
- transfer nerwu – polega na wykorzystaniu zdrowego nerwu ruchowego (np. nerwu dodatkowego) który unerwia mniej ważny funkcjonalnie mięsień i połączeniu go z uszkodzoną częścią splotu ramiennego, która unerwia ważniejszy funkcjonalnie mięsień. Możliwe jest również wykorzystanie części zdrowego nerwu tj. pojedynczych pęczków.

Dla uzyskania jak najlepszych wyników leczenia wykorzystujemy maksymalnie dużo źródeł zdrowych nerwów łącząc techniki transferów nerwowych z technikami uzupełniania ubytków wszczepami nerwów [grafting].

Kluczowe znaczenie wpływające na wyniki leczenia rekonstrukcyjnego splotu ramiennego ma czas jaki upłynął od urazu do operacji.

Najlepszym okresem do przeprowadzenia operacji jest pierwsze 5 miesięcy od urazu. Rekonstrukcje przeprowadzone w tym okresie dają najlepsze wyniki. Operacje przeprowadzane pomiędzy 6 a 12 miesiącem od urazu statystycznie cechują się gorszymi wynikami. Operacje po 12 miesiącu od urazu dają niesatysfakcjonujące wyniki. W takich przypadkach nie przeprowadzamy już pierwotnej rekonstrukcji splotu, a kwalifikujemy pacjentów do wtórnych operacji tenomioplastycznych lub czynnościowego przeszczepu mięśni.
Z uwagi na stały, wolny czas regeneracji nerwu wynoszący 1mm/dobę pierwszych efektów leczenia oczekujemy pomiędzy 7-9 miesiącem po zabiegu (w zależności od typu uszkodzenia i strategii rekonstrukcji), a ostatecznych po około 2,5 latach od operacji.


3-10 godzin (w zależności od typu i stopnia uszkodzenia oraz rodzaju zabiegu rekonstrukcyjnego)Czas trwania zabiegu

5-8 dniPobyt w klinice

ogólneZnieczulenie

2-3 lataZalecany czas pobytu pod kontrolą lekarza

Zalecenia przed operacją:

zachowanie pełnej biernej ruchomości stawów kończyny, unikanie oparzeń i skaleczeń unerwionych części kończyny, stymulacja elektryczna mięśni.

Zalecenia po operacji:

Utrzymanie unieruchomienia wg. zaleceń (średnio 4 tygodnie), następnie rozpoczęcie ćwiczeń usprawniających, stymulacja elektryczna mięśni po 6 tygodniach, ćwiczenia bierne stawów kończyny, utrzymywanie kończyny w cieple, kontrola EMG rok po operacji, a następnie co 6 miesięcy.

Dodatkowe informacje:

Literatura:

  1. Brachial plexus injury after shoulder dislocation: a literature review. [AUT.] OLGA GUTKOWSKA, JACEK MARTYNKIEWICZ, MACIEJ URBAN, JERZY GOSK. Neurosurg.Rev. 2020 Vol.43 no.2 s.407-423, ryc. tab. bibliogr. 118 poz. summ. DOI: 10.1007/s10143-018-1001-x
  2. Analysis of patient-dependent and trauma-dependent risk factors for persistent brachial plexus injury after shoulder dislocation. [AUT.] OLGA GUTKOWSKA, JACEK MARTYNKIEWICZ, MAREK STĘPNIEWSKI, JERZY GOSK. BioMed Res.Int. 2018 Vol.2018 art.4512137 [8 s.], tab. bibliogr. 46 poz. summ. DOI: 10.1155/2018/4512137
  3. Results of operative treatment of brachial plexus injury resulting from shoulder dislocation: a study with a long-term follow-up. [AUT.] OLGA GUTKOWSKA, JACEK MARTYNKIEWICZ, SYLWIA MIZIA, MICHAŁ BĄK, JERZY GOSK. World Neurosurg. 2017 Vol.105 s.623-631, tab. bibliogr. 38 poz. summ. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.06.059
  4. Uszkodzenie splotu ramiennego. [AUT.] JERZY GOSK. W: Chirurgia ręki Warszawa 2017, MediPage Sp. z o.o, s.633-646, ryc. bibliogr. 41 poz, Publikacja w wydawnictwie spoza listy MNiSW, 978-83-64737-84-8.
  5. The effect of perinatal brachial plexus lesion on upper limb development. [AUT.] JERZY GOSK, WITOLD WNUKIEWICZ, MACIEJ URBAN. BMC Musculoskelet.Disord. 2014 Vol.15 art.116 [7 s.], ryc. tab. bibliogr. 18 poz. summ. DOI: 10.1186/1471-2474-15-116
  6. Preganglionic injuries in perinatal brachial plexus palsies – results of surgical treatment. [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI, ROMAN WIĄCEK, MACIEJ URBAN, PIOTR MAZUREK. Neurol.Neurochir.Pol. 2011 Vol.45 nr 2 s.140-147, ryc. tab. bibliogr. 39 poz. streszcz. summ.
  7. Radiaton-induced brachial plexus neuropathy – aetiopathogenesis, risk factors, differential diagnostics, symptoms and treatment. [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI, PAWEŁ REICHERT, JERZY RABCZYŃSKI. Folia Neuropathol. 2007 Vol.45 no.1 s.26-30, ryc. bibliogr. 31 poz. summ.

Opracował: prof. dr hab. Jerzy Gosk, dr Jacek Martynkiewicz