Ankiety anestezjologiczne

Podaj swoją płeć *

Mężczyzna
Kobieta
Dziecko do 12 lat

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Mojego Dziecka w celu wsparcia procesu przygotowywania do leczenia operacyjnego. W przypadku dyskwalifikacji od leczenia operacyjnego dane nie będą przetwarzane.

Akceptuję
Nie akceptuję

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w celu wsparcia procesu przygotowania mnie do leczenia operacyjnego. W przypadku dyskwalifikacji od leczenia operacyjnego dane nie będą przetwarzane.

Wyrażam zgodę

Podaj imię oraz nazwisko swojego dziecka *

Podaj swoje imię oraz nazwisko *

Jestem: *

Mamą dziecka
Tatą dziecka
Opiekunem prawnym

Podaj datę urodzenia dziecka *//

Podaj swój kontaktowy numer telefonu: *

Podaj swojego maila

Jeśli nie wyrażasz zgody na kontakt mailowym prosimy nie podawać maila.

Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie największego bezpieczeństwa i komfortu dla pacjenta podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Lekarz Anestezjolog troszczy się o zniesienie bólu przez podanie leków przeciwbólowych lub/i zniesienie świadomości (poprzez znieczulenie ogólne tzw. „narkozę”). Pewne zabiegi można przeprowadzić w znieczuleniu regionalnym (przewodowym), obejmującym tylko określoną część ciała. Znieczulenie takie tylko w niewielkim stopniu obciąża organizm w przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego i wbrew obawom niektórych pacjentów znieczulenie regionalne w okolicy kręgosłupa (zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe) niezwykle rzadko powoduje uszkodzenie nerwów. Ponadto anestezjolog nadzoruje podczas każdego zabiegu czynność organizmu (serce, ciśnienie, układ oddechowy) i natychmiast leczy występujące problemy. *

Rozumiem i akceptuję

JAKIE JEST RYZYKO ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM? (prosimy o zapoznanie się z poniższą informacją)

Współczesne znieczulenie jest na ogół bardzo bezpieczne. Każde znieczulenie wiąże się jednak z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i powikłań. Chociaż zazwyczaj są one krótkotrwałe i przemijające, niektóre mogą jednak być przyczyną długotrwałych problemów.

Częste działania niepożądane i powikłania obejmują: w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia:

• nudności (mdłości) i wymioty

• zawroty głowy i uczucie osłabienia

• dreszcze

• ból głowy

• świąd

• ból podczas podawania leków

• zasinienie i bolesność wokół miejsc gdzie były wykonywane zastrzyki i podawane kroplówki

• problemy z pęcherzem/ problemy z oddaniem moczu

• infekcje układu oddechowego

w przypadku znieczulenia ogólnego i/lub sedacji:

• splątanie (majaczenie) / zaburzenia zachowania

• stres emocjonalny

• utrata pamięci: jest to częstsze wśród osób starszych

• ból gardła

• zaburzenia widzenia

• senność

• uszkodzenie zębów, warg i języka

w przypadku znieczulenia regionalnego/miejscowego:

• długotrwałe drętwienie lub mrowienie

• obniżenie ciśnienie krwi.

Niezbyt częste działania niepożądane i powikłania obejmują:

w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia:

• pogorszenie istniejących problemów zdrowotnych

• reakcja alergiczna

• problemy z oddychaniem

• środek znieczulający nie działa w pełni (np. powrót świadomości podczas znieczulenia ogólnego lub konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego gdy znieczulenie regionalne nie w pełni powoduje zablokowanie czucia /czucia bólu w obszarze ciała poddanym znieczuleniu regionalnemu)

w przypadku znieczulenia ogólnego i/lub sedacji:

• uszkodzenie oczu (np. otarcia na przedniej części oka), zmiany te zwykle łatwo się goją

• ból mięśni

• zaburzenia snu

w przypadku znieczulenia ogólnego/regionalnego/miejscowego:

• uszkodzenie nerwów (porażenie lub drętwienie): ich zakres i umiejscowienie zależy od rodzaju znieczulenia, które zostało wykonane i najczęściej są to zmiany przemijające, jednak w niektórych przypadkach mogą pozostać trwałe zmiany
w przypadku znieczulenia regionalnego

• toksyczne działanie leków znieczulenia miejscowego (leczone w trakcie ich wystąpienia)

• silny ból głowy.

Rzadkie działania niepożądane i powikłania obejmują:

w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia:

• poważna reakcja alergiczna

• przedostanie się treści żołądkowej do płuc i ich uszkodzenie

• awaria sprzętu

• zatrzymanie akcji serca

• udar

• trwała niepełnosprawność (np. trwałe uszkodzenie nerwów z możliwym porażeniem lub niedowładem)

• głuchota (zwykle krótkotrwała)

• poważne zaburzenia oddychania (bardzo rzadko)

• drgawki (bardzo rzadkie)

• ciężkie uszkodzenie lub śmierć (bardzo rzadkie)

w przypadku znieczulenia ogólnego i/lub sedacji:

• utrata wzroku i ślepota

• szybkie i znaczne podniesienie temperatury ciała

w przypadku znieczulenia regionalnego:

• zakażenie (np. wokół miejsca wstrzyknięcia i cewnika zewnątrzoponowego; zapalenie opon mózgowych; ropień nadtwardówkowy). Bardziej szczegółowe informacje na temat ryzyka i powikłań w znieczuleniu miejscowym, regionalnym, ogólnym, zewnątrzoponowym, rdzeniowym i dziecięcym oraz sedacji są zawarte w informacji i zgodzie na znieczulenie przedstawianej podczas konsultacji anestezjologicznej.

Jakie są szczególne zagrożenia wynikające ze stanu zdrowia?

Mogą również istnieć zagrożenia specyficzne dla indywidualnego stanu i okoliczności. Ryzyko w konkretnym, jednostkowym przypadku będzie zależało od:

• tego, jak prosta lub złożona jest operacja,

• tego, jak długo trwa operacja

• tego, czy operacja jest nagła, pilna czy planowa.

Ryzyko znieczulenia zwiększa również:

• podeszły wiek

• palenie papierosów

• nadwaga i otyłość

• występowanie dodatkowych czynników:

– przeziębienie lub grypa, astma lub inna choroba układu oddechowego

– cukrzyca

– choroba serca

– choroba nerek

– wysokie ciśnienie krwi

– oraz/lub inne poważne schorzenia.

Prosimy bardzo dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. Wszystkie niejasności prosimy skonsultować w trakcie rozmowy z anestezjologiem i w jego obecności podpisać zgodę na znieczulenie. Ponadto anestezjolog nadzoruje podczas każdego zabiegu czynność organizmu (serce, ciśnienie, układ oddechowy) i natychmiast leczy występujące problemy. Ankieta przedoperacyjna służy do zebrania informacji, na podstawie których możliwe będzie wybranie najbardziej korzystnego postępowania anestezjologicznego. Pana/Pani współpraca przyczyni się do optymalnego przebiegu znieczulenia. Prosimy bardzo dokładnie odpowiedzieć na podane pytania. Wszystkie niejasności prosimy poruszyć podczas rozmowy z anestezjologiem i w jego obecności podpisać zgodę na znieczulenie.

Rozumiem i akceptuję powyższy tekst. *

Tak

Drodzy Rodzice ! *

Rozumiem i akceptuję

Operacje i bolesne badania przeprowadzane są w znieczuleniu. Za przeprowadzenie znieczulenia jak również za utrzymanie ważnych dla życia czynności organizum odpowiedzialny jest lekarz anestezjolog. Jego współpraca z lekarzem przeprowadzającym zabieg służy bezpieczeństwu Państwa Dziecka. Na podstawie tej ankiety, starannie odpowiadając na pytania , możecie Państwo uczynić wszytsko dla bezpieczeństwa swojego dziecka. Każde pytanie odnosi się do pewnych czynników ryzyka znieczulenia, na ogół bardzo rzadkich albo stosunkowo niewielkich (np. uszkodzenie zębów podczas intubacji, podrażnienie żyły, chrypka, nudności czy wymioty) (np. uszkodzenie zębów podczas intubacji, podrażnienie żyły, chrypka, nudności czy wymioty)

Znieczulenie ogólne *

Rozumiem i akceptuję

Znosi świadomość i odczuwanie bólu w całym organizmie. Dziecko od początku do końca znieczulenia ogólnego (narkozy) znajduje się w stanie przypominającym sen. Znieczulenie poprzedzone jest podaniem leku uspokajającego, po czym podany zostaje środek znieczulający. Przy dłużej trwających zabiegach powtarzane są wstrzyknięcia leku do żyły lub prowadzi się znieczulenie za pomocą środka gazowego (wziewnego). W czasie znieczulenia z użyciem maski tlen i środek znieczulający doprowadzany jest przez tę maskę przyłożona do twarzy dziecka. Podczas znieczulenia za pomocą środka gazowego (wziewnego) dziecko otrzymuje tlen i środek znieczulający przez rurkę intubacyjną, która wprowadzana jest do tchawicy po zaśnięciu dziecka. Intubacja zapewnia wysoki stopień bezpieczeństwa przy sztucznym oddychaniu i chroni płuca przed następstwami wymiotów. Dodanie środków zwiotczających mięśnie może poprawić warunki operacji i zmniejszyć ilośc środków znieczulających.

*Znieczulenie przewodowe *W czasie znieczulenie przewodowego (miejscowego) lek znieczulający zostaje podany w okolicy nerwów, powodując bezbolesność operowanej części ciała (np. kończyny). Wybieramy zawsze postępowanie, które jest najlepsze dla przewidywanej operacji i najmniej obciąża dziecko. *

Rozumiem i akceptuję

*Nie ma zabiegu bez ryzyka *Ciężkie, zagrażające życiu wypadki przy znieczuleniu (np. zatrzymanie czynności serca) są bardzo rzadkie nawet przy znacznych obciążeniach stanu zdrowia dziecka. Obecnie dzięki dokładnemu dawkowaniu i łączeniu różnych środków znieczulających jak również stosowaniu urządzeń do sztucznego oddychania podczas znieczulenia możliwa jest dobra regulacja oddychania, krążenia i innych ważnych dla życia czynności organizmu. Aby zapobiec powikłaniom anestezjolog nadzoruje te czynności podczas całego znieczulenia. W bardzo nielicznych przypadkach podczas intubacji może dojść do uszkodzenia błony śluzowej krtani i przejściowych zmian głosu (chrypki). Związane ze znieczuleniem (narkozą) lub operacją dodatkowe zabiegi i działania uzupełniające leczeni (infuzje płynów, transfuzje krwi, założenie cewnika żylnego, leczenie pooperacyjne) mogą, choć rzadko, wiązać się z ryzykiem powikłań. *

Rozumiem i akceptuję

*Nie ma zabiegu bez ryzyka c.d. Bardzo prosimy o zastosowanie się do poleceń lekarzy i pielęgniarek, mając na celu zapobieganie powikłań. *6 godzin przed zabiegiem naszym małym pacjentom nie wolno jeść, i pić, aby zapobiec przypadkom dostania się treści pokarmowej do dróg oddechowych. Niemowląt nie wolno karmić na 4 godziny przed narkozą. Bardzo prosimy nie przynosić Swoim Dzieciom przed operacją jedzenia i picia, a także żadnych słodyczy, owoców gumy do żucia. Małych dzieci nie wolno pozostawiać bez nadzoru z dostępem do jedzenia i picia. *

Rozumiem i akceptuję

Jeżeli przy odpowiadaniu na pytania potrzebujecie Państwo pomocy lub jakieś pytania nie będa do końca zrozumiałe, proszę zwrócić się o pomoc lub wyjaśnienia do lekarza anestezjologa w czasie rozmowy z nim. Macie Państwo prawo i obowiązek do zadawania pytań w czasie całego procesu przygotowywania Państwa dziecka do zabiegu. *

Rozumiem i akceptuję

Czy Państwa dziecko było leczone w ciągu ostatnich 12 miesięcy? Jeśli tak to z powodu jakiej choroby? Niniejsze pytanie jest wymagane *

Proszę wpisąc TAK i wymienić choroby lub NIE jeśli dziecko nie chorowało

Czy Państwa dziecko było szczepione w ciągu ostatnich trzech miesięcy? *

Tak
Nie

Czy Państwa dziecko przyjmowało lub przyjmuje lekarstwa w okresie bezpośrednio przed przyjęciem do szpitala (ostatnie 10 dni) Jeśli TAK to proszę wymienić nazwy stosowanychleków? Niniejsze pytanie jest wymagane *

Proszę wpisąc TAK i wymienić leki lub NIE jeśli dziecko nie stosowało ostatnio leków.

Czy Państwa dziecko było kiedyś operowane? Jeśli TAK to proszę wymienić zabiegi/operacje oraz podać datę ich wykonania. Niniejsze pytanie jest wymagane *

Proszę wpisąc TAK i wymienić zabiegi z datami ich wykonania lub NIE jeśli dziecko nie było nigdy operowane.

Jeśli dziecko było w przeszłości operowane lub poddane znieczuleniu. Czy obserwowano w czasie znieczulenia szczególne reakcje?

Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj reakcji lub opisać swoim słowami. Jeśli NIE wystąpiły żadne reakcje lub dziecko NIE było operowane proszę przejść do następnego pytania.

Jeśli bliscy krewni dziecka byli w przeszłości operowani i doszło do powikłań związanych ze znieczuleniem to proszę wymienić rodzaj tych powikłań lub opisać własnymi słowami.

Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj powikłań lub opisać swoim słowami. Jeśli NIE wystąpiły żadne powikłania lub bliscy krewni NIE byli operowani proszę przejść do następnego pytania.

Czy Państwa dziecko otrzymywało kiedyś transfuzję krwi lub preparatów krwi? Jeśli tak to czy towarzyszyły temu komplikacje ?

Jeśli TAK to proszę wymienić kiedy i w jakich okolicznościach dziecko otrzymało transfuzję i ewentualnie opisać rodzaj komplikacji (o ile wystąpiły).

Czy Państwa dziecko cierpi lub cierpiało kiedyś na którąś z chorób mięśni? *

Tak
Nie

(np. schorzenia mięśni, osłabienie mięśni, miastenia)

Czy schorzenia mięśni występowały lub występują u bliskich krewnych dziecka ? *

Tak
Nie

(np. schorzenia mięśni, osłabienie mięśni, miastenia)

Czy wydolność fizyczna dziecka jest ograniczona ? *

Tak
Nie

Czy dziecko sinieje przy dużych wysiłkach? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma silną duszność przy wysiłku? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma wadę serca ? *

Tak
Nie

Jeśli w poprzednim pytaniu odpowiedzi Państwo twierdząco to proszę wymienić rodzaj stwierdzonej wady serca u Państwa dziecka.

Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj wady i opisać w jakich okolicznościach została ona zdiagnozowana.

Czy dziecko często choruje na zapalenie oskrzeli ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma duszność ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma astmę ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma gruźlicę ? *

Tak
Nie

Czy dziecko choruje na inne schorzenia płuc ?

Jeśli TAK to proszę wymienić schorzenia lub choroby. Jeśli NIE to proszę przejść do następnego pytania.

Czy dziecko przechodziło żółtaczkę ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma wzmożoną skłonność do krwawień ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma wzmożoną skłonność do siniaków ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma często zapalenie pęcherza moczowego ? *

Tak
Nie

Czy dziecko przechodziło zakażenia dróg moczowych z wysoką temperaturą ? *

Jeśli TAK to proszę wymienić kiedy i opisać przebieg choroby. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE.

Czy dziecko cierpi na choroby układu nerwowego ? *

Tak
Nie

Czy dziecko miało w czasie gorączki drgawki lub skurcze ? *

Tak
Nie

Czy dziecko miało atak drgawek, drgawki, atak padaczki lub choruje na padaczkę ? *

Jeśli TAK to proszę opisać przebieg choroby. Jeśli NIE to proszę przejść do następnego pytania.

Czy dziecko cierpi na katar sienny ? *

Tak
Nie

Czy dziecko miało wysypki po lekach lub innych substancjach ? *

Tak
Nie

Proszę wymienić na co dziecko było lub jest uczulone. *

Proszę wymienić substancję oraz rodzaj alergii. Jeśli dziecko NIE jest na nic uczulone to proszę przejść do następnego pytania.

Czy dziecko choruje na cukrzycę ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma nietolerancję fruktozy (cukier owocowy, soki, owoce) ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma nietolerancję laktozy (mleko, nabiał) ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma stwierdzoną chorobę tarczycy ? *

Tak
Nie

Jaką chorobę tarczycy ?

nadczynność tarczycy
niedoczynność tarczycy
chorobę Hashimoto

Inne

Proszę zaznaczyć

Czy dziecko ma stwierdzoną chorobę innych gruczołów wydzielania wewnętrznego ? *

Tak
Nie

Czy dziecko ma wadę wzroku lub chorobę oczu ?

Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj wady i opisać przebieg choroby. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE. Przejście do następnego pytania.

Czy dziecko ma uszkodzone zęby? (np. ruszające się zęby, aparaty lub protezy zębowe)

Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj uszkodzenia. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE. Przejście do następnego pytania.

Czy dziecko ma często zapalenie migdałków?

Jeśli TAK to proszę napisać kiedy ostatnio i jak często oraz opisać przebieg choroby. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE. Przejście do następnego pytania.

Czy dziecko ma choroby uszu ?

Jeśli TAK to proszę napisać jakie, kiedy ostatnio i jak często oraz opisać przebieg choroby. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE. Przejście do następnego pytania.

Ile Pan/Pani waży? *

(pomiar proszę wyrazić w kg)

Ile ma Pan/Pani lat? *

Ile Pan/Pani ma wzrostu ? *

(pomiar proszę wyrazić w cm)

Podaj aktualny wzrost dziecka *

Pomiar proszę wyrazić w cm (np. 92)

Podaj aktualną wagę dziecka. *

Pomiar prosimy wyrazić w kg (np. 16)

Z powodu jakich chorób jest Pani/Pan obecnie leczona/-y? *

(proszę wymienić)

Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki? Jeśli tak, to jakie? *

proszę wymienić nazwy leków wraz z dawkowaniem i informacją od jak dawna lek jest przyjmowany (np. Ketonal 100mg 2xdziennie rano i wieczorem)

Jesli macie Państwo coś do dodania, a nie zostalo wymienione w ankiecie, mającego wpływ na przebieg znieczulenia lub zabiegu prosimy o poinformowanie nas o tym.

Wymień istotne czynniki.

Jakie operacje Pani/Pan przeszła? *

proszę wymienić i podać daty zabiegów (np. usunięcie wyrostka robaczkowego – grudzień 1990r.)

Jeśli bliscy krewni byli w przeszłości operowani i doszło do powikłań związanych ze znieczuleniem to proszę wymienić rodzaj tych powikłań lub opisać własnymi słowami. *

Czy ma Pan/Pani jakieś uczulenia? *

Jakie uczulenia?

Czy choruje Pani/Pan na choroby układu krążenia? *

Tak
Nie

Jeśli bliscy krewni byli w przeszłości operowani i doszło do powikłań związanych ze znieczuleniem to proszę wymienić rodzaj tych powikłań lub opisać własnymi słowami.

Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj powikłań lub opisać swoim słowami. Jeśli NIE wystąpiły żadne powikłania lub bliscy krewni NIE byli operowani proszę przejść do następnego pytania.

Jakie choroby układu krążenia? *

Jaką wadę serca ? *

Jakiego typu zaburzenia rytmu serca? *

Czy ma Pan/Pani zdiagnozowane migotanie przedsionków? *

Tak
Nie

Czy migotanie przedsionków jest: *

Utrwalone
Napadowe

Czy nadciśnienie jest kontrolowane ? *

Tak
Nie

Proszę podać ostatnie pomiary ciśnienia. *

Jak często pojawia się ból za mostkiem? W jakich sytuacjach pojawia się ból za mostkiem? *

Kiedy był zawał mięśnia sercowego? *

Czy było stentowanie naczyń wieńcowych? *

Tak
Nie

Proszę krótko opisać na czym polega nietolerancja wysiłku fizycznego. *

Jak często zdarzają się duszności ? W jakich sytuacjach pojawiają się duszności ? *

Czy żylaki są duże ? Czy są w formie pajączków czy zgrubień ? *

Czy było wykonywane USG przepływów w naczyniach krwionośnych ? Jeśli tak, to kiedy ostatnio ? *

Czy zdarzają się Pani/Panu omdlenia? *

Tak
Nie

Jak często zdarzają się omdlenia? W jakich sytuacjach?

Czy ma Pan/Pani inne dolegliwości ze strony układu krążenia? *

Tak
Nie

Jakie?

Czy choruje Pani/Pan na choroby układu oddechowego? *

Tak
Nie

Jakie choroby układu oddechowego? *

Choruję na astmę
Choruję na POChP (przewlekłą obturacyjną chorobę płuc)
Choruję na przewlekłe zapalenie oskrzeli

Inne

Czy była wykonywana spirometria? Kiedy ostatnio? *

Czy choruje Pani/Pan na choroby przewodu pokarmowego? *

Tak
Nie

Jakie choroby przewodu pokarmowego? *

Mam chorobę wrzodową żołądka/dwunastnicy
Mam zgagę i refluks
Choruję na wątrobę
Przebyłam/-łem żółtaczkę

Inne

Proszę zaznaczyć

Jakiego typu żółtaczkę i kiedy? *

Czy chorujesz na choroby układu nerwowego? *

Tak
Nie

Jakie choroby układu nerwowego? *

Mam padaczkę
Przebyłam/-łem udar
Choruję na choroby mięśni

Inne

Proszę zaznaczyć

Kiedy był udar? *

Czy odczuwa Pan/Pani jakieś jego następstwa? Jeśli tak, to jakie? *

Czy u Pani/Pana lub u bliskich krewnych występowały lub występują schorzenia mięśni (np. miopatie, osłabienie mięśni, miastenia) *

Tak
Nie

Jeśli tak, to proszę opisać jakie: *

Czy chorujesz na cukrzycę? *

Tak
Nie

Jaką metodę leczenia stosujesz ? *

Choruję na cukrzycę i leczę się insuliną
Choruję na cukrzycę i leczę się lekami doustnymi

Inne

Proszę zaznaczyć

Proszę podać rodzaj i dawkowanie insuliny. Od kiedy jest Pan/Pani leczony insuliną ? *

WAŻNE!
W przypadku przyjmowania metforminy prosimy o odstawienie leku wieczorem dzień przed zabiegiem oraz w dniu zabiegu.

Czy chorujesz na choroby tarczycy?

Tak
Nie

Jakie choroby tarczycy? *

Mam nadczynność tarczycy
Mam niedoczynność tarczycy

Czy jest Pan/Pani pod kontrolą endokrynologa? Jeśli tak, to kiedy była ostatnia konsultacja endokrynologiczna? *

Inne

Proszę zaznaczyć

Czy chorujesz na choroby nerek?

Tak
Nie

Jakie choroby nerek? *

Choruję na niewydolność nerek
Jestem dializowana/-y

Inne

Proszę zaznaczyć

Czy chorujesz na choroby oczu?

Tak
Nie

Jakie choroby oczu? *

Choruję na zaćmę
Choruję na jaskrę

Inne

Proszę zaznaczyć

Czy masz zaburzenia krzepnięcia krwi? *

Tak
Nie

Na jakiego typu zaburzenia krwi Pan/Pani choruje? *

Trombofilia
Hemofilia
Skazy
Zakrzepica

Inne

Czy te dolegliwości były diagnozowane? Jeśli tak, to kiedy? *

Czy chorujesz na choroby zakaźne? *

Tak
Nie

Jakie choroby zakaźne ? *

Inne

Czy stosujesz używki?

Tak
Nie

Jakie stosujesz używki? *

Palę papierosy
Stosowałam/-łem narkotyki
Nadużywam alkohol
Stosuję środki uspokajające

Ile papierosów dziennie Pan/Pani wypala? Od jak dawna Pan/Pani pali?

WAŻNE!
Należy zaprzestać palenia papierosów przed planowanym terminem zabiegu operacyjnego.

Jakie narkotyki Pan/Pani stosuje ? Jak często ? Kiedy ostatnio ?

WAŻNE!
Należy zaprzestać stosowania narkotyków przed planowanym terminem zabiegu operacyjnego.

Jaką ilość alkoholu spożywa Pan/Pani (dziennie lub tygodniowo) ?

WAŻNE!
Należy zaprzestać spożywania alkoholu przed planowanym terminem zabiegu operacyjnego.

Jakie środki uspokajające Pan/Pani stosuje ? Jak często ?

Inne

Proszę zaznaczyć

Proszę podać datę ostatniej miesiączki?//

Czy istnieje możliwość, że jest Pani teraz w ciąży?

Tak
Nie

Ile razy rodziłaś? Prosimy o podanie ilości ciąż oraz porodów

Prosimy o podanie ilości ciąż i porodów oraz czy były one siłami natury czy poprzez cięcie cesarskie

Czy stosuje Pani hormonalne środki antykoncepcyjne?

Tak
Nie

WAŻNE!
Stosowanie hormonoterapii zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych w okresie okołooperacyjnym.

Przed zabiegiem odbędzie się konsultacja anestezjologiczna, w trakcie której będą mogli Państwo osobiście porozmawiać z lekarzem i podpisać w jego obecności zgodę na znieczulenie. O terminie konsultacji będą Państwo poinformowani przez Koordynatorki ds. Hospitalizacji.

Agnieszka Sobel – 530 838 087
Monika Kramarczyk tel. 603 763 336
Ewelina Paciorkowska tel. 668 600 805
Elżbieta Zimmermann tel. 661 760 329