Ankiety anestezjologiczne

Uwaga, w przypadku wypełniania ankiety dla dziecka prosimy o dodatkowe wypełnienie, podpisanie i przesłanie na adres hospitalizacja@orthos.pl scanu pełnomocnictwa dostępnego tutaj: WYPEŁNIJ PEŁNOMOCNICTWO

Jeśli nie wyrażasz zgody na kontakt mailowym prosimy nie podawać maila.

JAKIE JEST RYZYKO ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM? (prosimy o zapoznanie się z poniższą informacją)


Współczesne znieczulenie jest na ogół bardzo bezpieczne. Każde znieczulenie wiąże się jednak z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i powikłań. Chociaż zazwyczaj są one krótkotrwałe i przemijające, niektóre mogą jednak być przyczyną długotrwałych problemów.

Częste działania niepożądane i powikłania obejmują: w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia:

• nudności (mdłości) i wymioty

• zawroty głowy i uczucie osłabienia

• dreszcze

• ból głowy

• świąd

• ból podczas podawania leków

• zasinienie i bolesność wokół miejsc gdzie były wykonywane zastrzyki i podawane kroplówki

• problemy z pęcherzem/ problemy z oddaniem moczu

• infekcje układu oddechowego

w przypadku znieczulenia ogólnego i/lub sedacji:

• splątanie (majaczenie) / zaburzenia zachowania

• stres emocjonalny

• utrata pamięci: jest to częstsze wśród osób starszych

• ból gardła

• zaburzenia widzenia

• senność

• uszkodzenie zębów, warg i języka

w przypadku znieczulenia regionalnego/miejscowego:

• długotrwałe drętwienie lub mrowienie

• obniżenie ciśnienie krwi.

Niezbyt częste działania niepożądane i powikłania obejmują:

w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia:

• pogorszenie istniejących problemów zdrowotnych

• reakcja alergiczna

• problemy z oddychaniem

• środek znieczulający nie działa w pełni (np. powrót świadomości podczas znieczulenia ogólnego lub konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego gdy znieczulenie regionalne nie w pełni powoduje zablokowanie czucia /czucia bólu w obszarze ciała poddanym znieczuleniu regionalnemu)

w przypadku znieczulenia ogólnego i/lub sedacji:

• uszkodzenie oczu (np. otarcia na przedniej części oka), zmiany te zwykle łatwo się goją

• ból mięśni

• zaburzenia snu

w przypadku znieczulenia ogólnego/regionalnego/miejscowego:

• uszkodzenie nerwów (porażenie lub drętwienie): ich zakres i umiejscowienie zależy od rodzaju znieczulenia, które zostało wykonane i najczęściej są to zmiany przemijające, jednak w niektórych przypadkach mogą pozostać trwałe zmiany
w przypadku znieczulenia regionalnego

• toksyczne działanie leków znieczulenia miejscowego (leczone w trakcie ich wystąpienia)

• silny ból głowy.

Rzadkie działania niepożądane i powikłania obejmują:

w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia:

• poważna reakcja alergiczna

• przedostanie się treści żołądkowej do płuc i ich uszkodzenie

• awaria sprzętu

• zatrzymanie akcji serca

• udar

• trwała niepełnosprawność (np. trwałe uszkodzenie nerwów z możliwym porażeniem lub niedowładem)

• głuchota (zwykle krótkotrwała)

• poważne zaburzenia oddychania (bardzo rzadko)

• drgawki (bardzo rzadkie)

• ciężkie uszkodzenie lub śmierć (bardzo rzadkie)

w przypadku znieczulenia ogólnego i/lub sedacji:

• utrata wzroku i ślepota

• szybkie i znaczne podniesienie temperatury ciała

w przypadku znieczulenia regionalnego:

• zakażenie (np. wokół miejsca wstrzyknięcia i cewnika zewnątrzoponowego; zapalenie opon mózgowych; ropień nadtwardówkowy). Bardziej szczegółowe informacje na temat ryzyka i powikłań w znieczuleniu miejscowym, regionalnym, ogólnym, zewnątrzoponowym, rdzeniowym i dziecięcym oraz sedacji są zawarte w informacji i zgodzie na znieczulenie przedstawianej podczas konsultacji anestezjologicznej.

Jakie są szczególne zagrożenia wynikające ze stanu zdrowia?

Mogą również istnieć zagrożenia specyficzne dla indywidualnego stanu i okoliczności. Ryzyko w konkretnym, jednostkowym przypadku będzie zależało od:

• tego, jak prosta lub złożona jest operacja,

• tego, jak długo trwa operacja

• tego, czy operacja jest nagła, pilna czy planowa.

Ryzyko znieczulenia zwiększa również:

• podeszły wiek

• palenie papierosów

• nadwaga i otyłość

• występowanie dodatkowych czynników:

– przeziębienie lub grypa, astma lub inna choroba układu oddechowego

– cukrzyca

– choroba serca

– choroba nerek

– wysokie ciśnienie krwi

– oraz/lub inne poważne schorzenia.


Prosimy bardzo dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. Wszystkie niejasności prosimy skonsultować w trakcie rozmowy z anestezjologiem i w jego obecności podpisać zgodę na znieczulenie. Ponadto anestezjolog nadzoruje podczas każdego zabiegu czynność organizmu (serce, ciśnienie, układ oddechowy) i natychmiast leczy występujące problemy. Ankieta przedoperacyjna służy do zebrania informacji, na podstawie których możliwe będzie wybranie najbardziej korzystnego postępowania anestezjologicznego. Pana/Pani współpraca przyczyni się do optymalnego przebiegu znieczulenia. Prosimy bardzo dokładnie odpowiedzieć na podane pytania. Wszystkie niejasności prosimy poruszyć podczas rozmowy z anestezjologiem i w jego obecności podpisać zgodę na znieczulenie.


(pomiar proszę wyrazić w kg)
(pomiar proszę wyrazić w cm)
(proszę wymienić)
proszę wymienić nazwy leków wraz z dawkowaniem i informacją od jak dawna lek jest przyjmowany (np. Ketonal 100mg 2xdziennie rano i wieczorem)
Wymień istotne czynniki.
proszę wymienić i podać daty zabiegów (np. usunięcie wyrostka robaczkowego – grudzień 1990r.)
Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj powikłań lub opisać swoim słowami. Jeśli NIE wystąpiły żadne powikłania lub bliscy krewni NIE byli operowani proszę przejść do następnego pytania.
Proszę zaznaczyć
Przed zabiegiem odbędzie się konsultacja anestezjologiczna, w trakcie której będą mogli Państwo osobiście porozmawiać z lekarzem i podpisać w jego obecności zgodę na znieczulenie. O terminie konsultacji będą Państwo poinformowani przez Koordynatorki ds. Hospitalizacji.

    W przypadku pytań do Państwa dyspozycji są:

  • Agnieszka Sobel – 530 838 087
  • Monika Kramarczyk tel. 603 763 336
  • Ewelina Paciorkowska tel. 668 600 805
  • Elżbieta Zimmermann tel. 661 760 329