Leczenie urazowych uszkodzeń nerwów obwodowych kończyn

Opis schorzenia: Urazowe uszkodzenia nerwów mogą mieć charakter otwarty lub zamknięty. Te pierwsze są wynikiem zranień (rany cięte, szarpane, rąbane, kłute, postrzałowe), w przebiegu których przerwaniu ciągłości powłoki wspólnej ciała towarzyszy uszkodzenie struktur nerwowych i ew. towarzyszących naczyń. Ten mechanizm urazu niesie ze sobą wysokie ryzyko całkowitego przerwania ciągłości nerwu.

Uszkodzenia zamknięte są spowodowane naciągnięciem nerwu (tzw. uszkodzenia trakcyjne), któremu towarzyszy wtórny ucisk związany ze stopniowym włóknieniem krwiaka. Naciągnięcie nerwu może być wywołane przez przemieszczony odłam kostny w przebiegu złamania lub powierzchnię stawową w przebiegu zwichnięcia. Do uszkodzenia trakcyjnego nerwu może także dojść w wyniku gwałtownego rozciągnięcia lub szarpnięcia kończyny. Uszkodzenia zamknięte mogą być również spowodowane przez urazy tępe (stłuczenia), którym towarzyszy wytworzenie krwiaka w okolicy nerwu.

Uszkodzenia nerwów mogą mieć różny stopień nasilenia, który oceniany jest w pięciostopniowej skali Sunderlanda. Stopień I i II są rokowniczo korzystne i w tych przypadkach możliwe jest odzyskanie funkcji nerwu w wyniku leczenia zachowawczego. W stopniu V, polegającym na całkowitym przerwaniu wszystkich składowych nerwu, odzyskanie funkcji możliwe jest wyłącznie w wyniku leczenia operacyjnego (rekonstrukcja mikrochirurgiczna).

W uszkodzeniach nerwów mieszanych, zawierających w swoim składzie włókna ruchowe, czuciowe i wegetatywne, objawy związane będą z zaburzeniami funkcji wszystkich tych struktur. U pacjenta występować będą zaburzenia czucia w obszarze unerwienia danego nerwu oraz zaniki mięśni z brakiem możliwości wykonania ruchów w stawach. Podrażnienie układu wegetatywnego powodować będzie zaburzenia naczynioruchowe, wydzielnicze, dolegliwości bólowe, a w skrajnych przypadkach owrzodzenia. Uszkodzenie poszczególnych nerwów powoduje wystąpienie określonych, charakterystycznych objawów klinicznych.

W trakcie operacji możliwe jest zastosowanie różnych technik mikrochirurgicznych takich jak: neuroliza, rekonstrukcja szwem bezpośrednim, rekonstrukcja z użyciem przeszczepów nerwów skórnych (ew. neurotub lub allografów), rekonstrukcja pozaanatomiczna.

Neuroliza polega na uwolnieniu nerwu ze zrostów. Jest to technika stosowana w przypadkach, w których śródoperacyjnie stwierdza się zachowaną ciągłość nerwu i jego ucisk przez tkankę bliznowatą.

Przerwanie ciągłości nerwu wymaga wykonania rekonstrukcji mikrochirurgicznej. W małych ubytkach możliwe jest zespolenie obu kikutów nerwu szwem bezpośrednim. Większe, kilkucentymetrowe ubytki wymagają uzupełnienia przeszczepami. Zwykle wykorzystywany jest w tym celu nerw łydkowy (nerw czuciowy) pobierany z podudzia.

Alternatywą dla zastosowania nerwów czuciowych jest użycie neurotub lub allograftów. Neurotuby mają kształt rurek, do których wprowadzane są kikuty nerwu. Na rynku dostępne są neurotuby wykonane z kolagenu, chitozanu, kwasu poliglikolowego i połączenia kwasu polimlekowego z kaprolaktonem. Allografty są fragmentami nerwów pobranych od zmarłych dawców, które poddane obróbce termicznej, enzymatycznej i radiacyjnej pozbawiane są właściwości antygenowych. Neurotuby i allografy pozwalają na uzupełnienie niewielkich ubytków w stosunkowo cienkich nerwach np. nerwach palcowych. Przy ich rekonstrukcji możliwe jest również wykorzystanie odcinka żyły.

Rekonstrukcja pozaanatomiczna polega na odtworzeniu funkcji ważnego nerwu poprzez “poświęcenie” funkcji innego nerwu mniej istotnego klinicznie.

Zespolenia nerwów wykonywane są przy użyciu bardzo cienkich szwów oraz kleju fibrynowego. Zabiegi przeprowadza się pod mikroskopem albo z wykorzystaniem operacyjnych lup powiększających.

Wpływ na uzyskiwane wyniki leczenia operacyjnego ma: wiek pacjenta, czas od urazu do operacji, wielkość ubytku w nerwie, a także poziom i stopień uszkodzenia.
Nerwowy potencjał regeneracyjny jest największy u ludzi młodych i w średnim wieku. Powyżej 65 roku życia ulega on osłabieniu. Nie wyklucza to możliwości uzyskania poprawy u ludzi starszych, ale zwykle jest ona mniejsza.

Najlepsze wyniki leczenia operacyjnego urazowych uszkodzeń nerwów obwodowych uzyskuje się po zaopatrzeniu nerwu na “świeżo” bezpośrednio po urazie (szew pierwotny lub pierwotny odroczony) lub po wtórnych rekonstrukcjach wykonanych do 6 miesięcy od urazu. Przedłużający się okres odnerwienia mięśni powoduje ich stopniowy, z czasem nieodwracalny, zanik. Dochodzi także do zmian degeneracyjnych w połączeniach nerwu z mięśniem. Po 18 miesiącach od urazu zmiany te stają się nieodwracalne, a rekonstrukcja nerwu w tych przypadkach jest nieuzasadniona (tzw. zastarzałe uszkodzenie nerwu).

Duży ubytek w ciągłości nerwu jest czynnikiem rokowniczo niekorzystnym. Jego wielkość uzależniona jest rzecz jasna od mechanizmu urazu, ale również czasu podjęcia leczenia operacyjnego. W kikutach przerwanego nerwu w miarę upływu czasu rozwijają się nerwiaki (większy w części bliższej kończyny). W czasie rekonstrukcji konieczne jest ich wycięcie, co powiększa zakres ubytku.

Wysokie uszkodzenia nerwów (zlokalizowane w bliższych częściach kończyny) rokują gorzej, niż uszkodzenia bardziej obwodowe. Związane jest to z dłuższą drogą regeneracji aksonów i stałą, stosunkowo wolną, szybkością ich wzrostu (1mm/dobę).

Dodatkowe informacje:

1. Możliwości wykorzystania materiałów nie ulegających degradacji jako tub w rekonstrukcjach nerwów obwodowych(The possibilities of using a non-degradable materials as conduits in peripheral nerve reconstructions). [AUT.] JERZY GOSK, PIOTR MAZUREK, PAWEŁ REICHERT, WITOLD WNUKIEWICZ, ROMAN RUTOWSKI. Polim.Med. 2010 T.40 nr 1 s.3-8, bibliogr. 38 poz. streszcz. summ.
2. Wszczepy żylne w uzupełnianiu ubytków nerwów obwodowych(Vein grafts in bridging a gaps in peripheral nerves). [AUT.] JERZY GOSK, IZABELA GOSK-BIERSKA, DARIUSZ JANCZAK, ROMAN RUTOWSKI. Przegl.Flebol. 2010 T.18 nr 2 s.31-34, bibliogr. 28 poz.
3. Zastosowanie syntetycznych polimerów ulegających biodegradacji w rekonstrukcjach nerwów obwodowych(The employment of synthetic biodegradable polymers in reconstructions of the peripheral nerves). [AUT.] JERZY GOSK, MACIEJ URBAN, KATARZYNA RATAJCZAK, ROMAN WIĄCEK, ROMAN RUTOWSKI. Polim.Med. 2010 T.40 nr 2 s.3-9, bibliogr. 9 poz. streszcz. summ.
4. Zespół ciasnoty nerwu nadłopatkowego w materiale własnym – wyniki leczenia operacyjnego = Experience with surgery for entrapment syndrome of the suprascapular nerve. [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI, ROMAN WIĄCEK, PAWEŁ REICHERT. Ortop.Traumatol.Rehabil. 2007 Vol.9 nr 2 s.128-133, ryc. tab. bibliogr. 17 poz. streszcz. summ.
5. Zespół usidlenia nerwu nadpłatkowego – podstawy anatomiczne, przyczyny, diagnostyka, leczenie = Entrapment of the suprascapular nerve: anatomy, etiology, diagnosis, treatment. [AUT.] JERZY GOSK, MACIEJ URBAN, ROMAN RUTOWSKI. Ortop.Traumatol.Rehabil. 2007 Vol.9 nr 1 s.68-74, bibliogr. 40 poz. streszcz. summ.
6. Jatrogenne uszkodzenia nerwów kończyn dolnych – przyczyny, zapobieganie, wskazania do leczenia operacyjnego(Iatrogenic lesions of the lower extremity nerves – causes, prevention and indications to the surgical treatment). [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI, ROMAN WIĄCEK, MACIEJ URBAN. Chir.Narz.Ruchu Ortop.Pol. 2006 T.71 nr 1 s.37-41, ryc. bibliogr. 23 poz. streszcz. summ.
7. Uszkodzenia nerwów kończyn dolnych w złamaniach kości i zwichnięciach stawów – etiopatogeneza, leczenie(Lower extremity nerves injuries in bone fractures and joint dislocations – etiopathogenesis, treatment). [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI, MACIEJ URBAN, ROMAN WIĄCEK. Chir.Narz.Ruchu Ortop.Pol. 2006 T.71 nr 2 s.103-106, ryc. bibliogr. 19 poz. streszcz. summ.
8. Otwarte uszkodzenia nerwów kończyn dolnych – zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego(Penetrating injuries to the nerves of the lower extremity: principles of diagnosis and treatment). [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI. Ortop.Traumatol.Rehabil. 2005 T.7 nr 6 s.651-655, ryc. tab. bibliogr. 12 poz. streszcz. summ.
9. The lower extremity nerve injuries – own experience in surgical treatment. [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI, JERZY RABCZYŃSKI. Folia Neuropathol. 2005 Vol.43 no.3 s.148-152, fig. tab. bibliogr. 27 poz. summ.
10. Urazowe uszkodzenia nerwu piszczelowego – etiopatogeneza, wyniki leczenia operacyjnego(Traumatic injuries of the tibial nerve: etiopathogenesis and surgical outcome). [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI. Ortop.Traumatol.Rehabil. 2005 T.7 nr 4 s.406-410, ryc. tab. bibliogr. 15 poz. streszcz. summ.
11. Uszkodzenia nerwu kulszowego – etiopatogeneza, wyniki leczenia operacyjnego = Sciatic nerve injuries – etiopathogenesis and surgical treatment results. [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI. Pol.Przegl.Chir. 2005 T.77 nr 11 s.1153-1159, ryc. bibliogr. 22 poz. streszcz. summ.
12. Uszkodzenia nerwu udowego – etiopatogeneza, wyniki leczenia operacyjnego = Femoral nerve injuries – etiopathogenesis and surgical treatment results. [AUT.] JERZY GOSK, ROMAN RUTOWSKI. Pol.Przegl.Chir. 2005 T.77 nr 11 s.1199-1203, tab. bibliogr. 11 poz. streszcz. summ.

Opracował: prof. dr hab. Jerzy Gosk, dr Jacek Martynkiewicz